Comment marche une prothèse discale ?

Le disque normal, seule structure déformable de l’unité vertébrale, possède six degrés de liberté, c’est une véritable liaison élastique continue particulièrement adhérente aux deux vertèbres adjacentes. Les prothèses discales développées depuis les années 1950, peuvent être :

• Contraintes à noyau sphérique fixe : un plateau est muni d’une surface sphérique, l’autre d’une surface convexe ;
• Contraintes à noyau mobile bi-sphérique : les deux plateaux sont convexes, une pièce intermédiaire en forme de lentille les sépare ;
• Contraintes à noyau mobile mono-sphérique : la pièce intermédiaire, plate sur une face convexe sur l’autre, est mobile ;
• Non contraintes : la pièce intermédiaire est compressible, elle seule possède six degrés de liberté.

Quelles sont les indications ?

Les 2.5 à 5% de patients lombalgiques résistants pendant au moins 6 mois aux traitements médicaux habituels.

C’est surtout le retentissement sur la vie professionnelle et personnelle qu’il est important d’évaluer (test SF36, test d’OSWESTRY, EVA), ainsi que le contexte psycho-social (accident de travail, recherche de bénéfices secondaires, troubles psychologiques).

-L’examen clinique recherche les contre-indications et évalue les risques chirurgicaux : obésité, terrain vasculaire, maladie métabolique osseuse, antécédents d’infection rachidienne, etc..

-Le bilan d’imagerie comprend :

• Les radiographies simples face et profil, des clichés dynamiques en flexion extension pour évaluer l’instabilité, des clichés du rachis entier (EOS) pour évaluer l’équilibre de profil.
• L’IRM pour quantifier l’état d’hydratation discale. Elle recherche des lésions intra canalaires et évalue l’état arthrosique des facettes postérieures (qui peut contre-indiquer la prothèse).
• Le scanner a moins d’intérêt pour l’évaluation discale mais précise mieux les lésions arthrosiques postérieures.
• La discographie est encore pratiquée surtout pour déterminer le disque responsable de la douleur en cas de lésions multi-étagées mais son interprétation est délicate. Elle consiste en un test de reproduction de la douleur vertébrale du patient.                        

L’intervention est pratiquée par voie antérieure, c’est-à-dire que la colonne vertébrale est abordée par une incision abdominale. Compte tenu du volume de l’implant, la mise en place d’une prothèse discale ne peut se faire que par cette voie.

C’est pourquoi elle est encadrée par des examens pré-opératoires tels qu’un angioscanner pour préciser la position des vaisseaux sanguins qui sont à proximité du site de l’implantation de la prothèse. C’est la raison pour laquelle un chirurgien vasculaire est présent lors de l’intervention.

Le chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui plus profitable à votre cas spécifique.

L’indication idéale : lombalgie d’origine discogénique pure, invalidante, résistante au traitement médical depuis plus de 6 mois chez un adulte de moins de 60 ans.

Le spondylolisthésis, la scoliose, l’ostéoporose et l’ostéopénie sont des contre-indications à la pose de la prothèse discale.

La pose de l’implant est contrôlée par l’utilisation de radiographies per-opératoires. Il est indispensable d’obtenir le centrage le plus parfait possible de face et de profil.

Complications

 Voir chapitre « discopathie dégénérative lombaire par voie antérieure ».

A long terme, l’évolution des lésions dégénératives des articulaires postérieures peut faire diminuer le résultat initial, parfois imposer l’arthrodèse postérieure (très rares dans notre expérience).

Résultats

La chirurgie d’arthrodèse a montré sa supériorité sur le traitement conservateur fonctionnel, mais la prothèse discale est-elle supérieure à l’arthrodèse ? Selon le rapport 2007 de l’HAS, on peut conclure :

• Efficacité : les prothèses ont à court terme (2 ans), un taux de succès supérieur à l’arthrodèse, l’hospitalisation est plus courte, la récupération plus rapide, le gain fonctionnel plus élevé que l’arthrodèse ; à long terme, elles ont démontré la persistance d’une amélioration fonctionnelle par rapport au statut préopératoire à plus de 10 ans.
• Sécurité : à court terme, les taux d’évènements indésirables graves ne sont pas statistiquement différents entre les deux techniques, mais le taux de complication augmente en cas d’intervention sur plusieurs étages ; à long terme, le taux de ré intervention à plus de 10 ans est de 5 à 7.5 %, le taux de prothèses qui ne sont plus mobiles de 2 à 9,3%, les lésions des articulaires postérieures à 4% à plus de 10 ans. La dégénérescence des niveaux adjacents est évaluée à 4% à plus de 10 ans.

Les dernières publications confirment les bons résultats stables à moyen et long terme (10 ans).

En résumé

La prothèse discale, élaborée depuis plus de 25 ans, est une alternative à l’arthrodèse dans certaines conditions précises.

• Efficacité : les prothèses ont à court terme (2 ans), un taux de succès supérieur à l’arthrodèse, l’hospitalisation est plus courte, la récupération plus rapide, le gain fonctionnel plus élevé que l’arthrodèse ; à long terme, elles ont démontré la persistance d’une amélioration fonctionnelle par rapport au statut préopératoire à plus de 10 ans.
• Sécurité : à court terme, les taux d’évènements indésirables graves ne sont pas statistiquement différents entre les deux techniques, mais le taux de complication augmente en cas d’intervention sur plusieurs étages ; à long terme, le taux de ré intervention à plus de 10 ans est de 5 à 7.5 %, le taux de prothèses qui ne sont plus mobiles de 2 à 9,3%, les lésions des articulaires postérieures à 4% à plus de 10 ans. La dégénérescence des niveaux adjacents est évaluée à 4% à plus de 10 ans.
• Les dernières publications confirment les bons résultats stables à moyen et long terme (10 ans).

En résumé

La prothèse discale, élaborée depuis plus de 25 ans, est une alternative à l’arthrodèse dans certaines conditions précises.