Le pronostic de ces affections a été radicalement modifié par la prise en charge actuelle orthopédique et chirurgicale de ces déformations.

La scoliose est un trouble de l’empilement des vertèbres.

Il s’agit d’une déformation permanente, les vertèbres se décalant en rotation les unes par rapport aux autres entrainant donc ce à quoi elles sont attachées, en l’occurrence les côtes au niveau thoracique ou les muscles au niveau lombaire.

La déformation persiste en position assise, couchée, debout, à la différence des attitudes scoliotiques qui disparaissent en position assise ou couchée et qui sont souvent la conséquence d’une inégalité de longueur des membres inférieurs.

L’origine des scolioses est multiple, elle peut être :

• congénitale : malformative (vertébre papillon, hémi vertébre)
• dystrophique : maladie de Marfan, maladie de Morquio, mucopolysaccharidose
• neurologique : infirmité motrice d’origine cérébrale ou paraplégie précoce
• la plus fréquente est celle que l’on appelle la scoliose idiopathique. Il s’agit d’une affection du rachis en croissance à prédominance féminine touchant environ un enfant sur 1000 à 1500. Son étiologie était auparavant inconnue. Elle est actuellement mieux comprise en particulier grâce aux travaux du Professeur Jean DUBOUSSET. Il s’agit d’une origine centrale neurologique multifactorielle, génétique, familiale, sous la dépendance de neurotransmetteurs centraux (sérotonine, mélatonine, hormones de croissance). Nous n’avons pas d’action actuelle sur cette cause. On ne peut traiter que la conséquence.

Le port du cartable, les positions ou la pratique sportive n’ont aucune influence sur la survenue d’une scoliose.

Le diagnostic est facilement fait devant une adolescente examinée en position debout avec le dénivelé des épaules, une asymétrie de la taille et une gibbosité qui se majore et qui se voit bien lorsqu’on fait pencher l’enfant en avant, c’est d’ailleurs la base du test de dépistage scolaire systématique aux Etats-Unis.

Les scolioses de l’enfant ne sont pas douloureuses à la différence de l’adulte. Toute douleur doit faire évoquer un autre diagnostic.

L’étude radiologique se fait sur un cliché grand format de face et de profil et surtout sur un EOS à l’heure actuelle, ce qui permet de diminuer l’irradiation reçue par les enfants.

On étudie :

• L’équilibre de face et de profil. En effet, une scoliose déséquilibrée de face va avoir tendance à s’aggraver.
• L’angle de Cobb, c’est-à-dire l’angulation entre les vertèbres les plus inclinées sur l’horizontale.
• Le degré de rotation vertébrale
• La maturité osseuse sur le test de Risser, c’est-à-dire l’ossification des crêtes iliaques sur une échelle qui comprend 5 stades, le test de Risser 1 correspondant à la fin de la croissance des membres inférieurs, à l’apparition des premières règles chez la fille et au maximum de vitesse de croissance rachidienne. Ceci permettra de poser les bases de pronostic.
• Le caractère rigide ou souple de la courbure (bending)
• Le siège de la courbure peut être :
• • thoracique
  • thoraco lombaire
  • lombaire
  • double courbure, en général thoracique droite et lombaire gauche.

On distingue, en fonction de l’âge de survenue :

• des scolioses juvéniles (jusqu’au moment des premières règles),
• une scoliose de l’adolescence après les premières règles.

L’évolution est fonction de la poussée de croissance péri pubertaire.

Il n’existe pas de traitement médical de la scoliose. La kinésithérapie est un appoint postural mais n’a pas d’influence sur l’origine de la courbure.

Schématiquement, le traitement peut être d’abord une surveillance en cas de courbure modérée, inférieure à 20°.

Si la scoliose est évolutive, on peut mettre en place un corset qui peut être un corset de nuit pour des angulations inférieures à 20-25° ou un corset à temps complet, c’est-à-dire 22h/24 pour des angulations importantes ou rapidement évolutives. Les corsets actuels sont en polyéthylène, légers, radio-transparents et invisibles sous les vêtements. Il est important de préciser que le corset ne fait que stabiliser la courbure à l’angle de prise en charge.

Lors de la mise en place d’un corset qui est un acte technique, une radiographie est effectuée et pour s’assurer d’une efficacité du traitement, il faut obtenir à la mise en place du corset une réduction de 50% de la courbure. Il s’agit d’un traitement rationnel qui a parfaitement fait sa preuve depuis plus de 50 ans (SALANOVA, MICHEL).

Le traitement par corset est à continuer jusqu’à maturité osseuse complète, c’est-à-dire jusqu’au test de Risser 5, un contrôle radiologique étant effectué en général tous les 6 mois pour éviter des irradiations excessives. Il n’existe aucune contre-indication à la pratique de tous les sports.

La chirurgie peut se poser devant :

• L’échec de prise en charge du corset,
• Une angulation trop importante lorsque le patient est vu
• Le retentissement esthétique de la déformation.Généralement, il s’effectue à Risser 2 ou Risser 3, car la chirurgie va bloquer un certain nombre de vertèbres et il faut attendre un certain degré de taille du tronc obtenu afin de ne pas pénaliser en croissance le tronc.

Le traitement chirurgical est parfaitement codifié à l’heure actuelle. Il s’effectue sans hospitalisation préalable en centre de rééducation et nécessite une prise en charge anesthésique pré-opératoire :

Vérification de l’absence de foyer infectieux, ORL, urinaire, dentaire, dépistage de l’anémie pré-opératoire, bilan cardio-respiratoire.

Enfin les protocoles de récupération de RRAC sont appliqués.

Lors de l’anesthésie, le praticien placera une voie veineuse centrale (dans une grosse veine du cou) de façon à disposer en cas de problème de la possibilité de passer des produits rapidement et surtout en post opératoire, elle permet d’éviter les piqûres répétées et améliorer ainsi le confort du patient. On peut également par cette voie passer une nutrition parentérale hyper-calorique pour compenser le risque de dénutrition post opératoire. Une sonde urinaire est mise en place pour que l’anesthésiste puisse analyser le bilan entrée-sortie des liquides injectés. Une antibiothérapie prophylactique (préventive) est réalisée en pré-opératoire et toutes les deux heures d’intervention. Un système de réchauffement per opératoire du patient est mis en place pour éviter l’hypothermie et on vérifie l’absence de compression du patient sur la table spécifique (coudes, yeux, abdomen).

L’intervention est conduite sous hypo-tension contrôlée dirigée par l’anesthésiste en fonction de la pathologie cardio vasculaire du patient, ceci pour éviter les risques d’hémorragie. Enfin, avant l’incision l’anesthésie intra-thécale (injection de morphine dans le liquide céphalo-rachidien par voie lombaire) est effectué de manière à éviter pendant la première journée des douleurs importantes.

La stratégie pré opératoire est basée sur l’analyse des clichés EOS et de nombreuses classifications ont été publiées et sont utilisées (LENKE, SALANOVA). Ce traitement est complexe mais chez une équipe entrainée dans un centre multi disciplinaire, c’est une chirurgie qui est très codifiée.

Elle s’effectue généralement par voie postérieure. La voie antérieure est plus rarement indiquée et ne s’adresse qu’aux courbures excessivement importantes ou les rigides.

Une thoracoplastie est quelquefois associée, c’est-à-dire que la gibbosité est enlevée, surtout pour améliorer l’esthétique. Il s’agit d’une intervention qui est effectuée dans le même temps opératoire et qui permet une amélioration esthétique considérable.

En post opératoire, le malade est en soins continus pour 24 à 48 heures. Le lever est précoce le jour même, le corset est souvent non nécessaire. La sortie s’effectue au 8^ème ou 10^ème jour sans centre de rééducation nécessaire.

La reprise de la scolarité peut s’effectuer à un mois un mois demi après. Les sports sans contact sont autorisés entre 4 et 6 mois et les sports contacts à un an.

Les résultats à long terme sont excellents d’après les symposiums sur les chirurgies de scoliose à 20 ans de recul (GES).

Une surveillance à long terme est nécessaire, généralement tous les ans pendant trois ans puis une fois tous les trois à cinq ans pendant toute la durée de la vie.

Les Risques

Voir chapitre « discopathie dégénérative lombaire par voie postérieure ».

Certains sont spécifiques à cette pathologie. Ils dépendent essentiellement de l’importance de la scoliose, de la cause et de l’état général. Il est très difficile d’être complet dans la description de toutes les complications, d’autant que certaines peuvent être inconnues à ce jour.

. La paralysie des membres, partielle ou totale, temporaire ou définitive est rare voire, très rare. Des appareils de surveillance du fonctionnement de la moelle épinière sont utilisés pendant l’opération : ils permettent de réduire considérablement la fréquence (moins de 1%) et la gravité de leur survenue.

. L’évolution de la scoliose au niveau opéré peut se rencontrer surtout chez le jeune enfant et nécessiter un complément de greffe car la croissance du rachis continue.

. Le lâchage d’un crochet ou l’arrachement d’une vis peut survenir précocement et obliger à une intervention pour sa remise en place.

. La non consolidation de la greffe peut parfois être conservée plusieurs mois ou années après l’opération, surtout chez l’adulte et entrainer la rupture des tiges. Une nouvelle greffe est le plus souvent nécessaire.

. La survenue d’une arthrose ou d’une déformation évolutive au-dessus ou au-dessous de la greffe plusieurs années après l’opération est possible. Une extension du montage peut être proposée.